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患者签字拒绝检查医生可以免责?呵呵,你太天真了!

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发表于 2018-8-4 13:17:43 | 显示全部楼层 |阅读模式

不知道从什么时候开始,医患关系慢慢变成了契约关系,行为方式发扬契约精神,动不动就签字为证。从最开始的手术同意书、输血同意书,发展到现在各种操作都有同意书,而且还有自费同意书、病情告知书、转院同意书、特殊药物使用同意书、尸检同意书。就连确认病史、病情沟通、拒绝检查、拒绝住院、拒绝医生建议的治疗都要签字为证。


在反反复复沟通,不厌其烦告知,患者签字为证以后,医生以为这样就天下太平了?呵呵,真要这样以为,那就真的太傻、太天真了。

案例回顾


2016年夏季的某个早晨,患者康某因腹泻8小时余到医院就诊,经检查诊断为“腹泻待查,急性胃肠炎?”,并接受输液治疗后离院。当天晚上,患者再次就诊,自述仍有恶心、呕吐、腹泻,被诊断为“呕吐待查,”经处置后离院。次日中午,患者又到医院输液治疗,输液后离院回家。第三天凌晨,患者家属发现患者呼之不应,拨打急救电话,经现场抢救无效,宣布临床死亡。患者死后进行了尸检,解剖报告书记载的结论为“动脉粥样硬化症患者,因急性左心衰伴发肺淤血水肿,致呼吸、循环衰竭死亡”。


患方认为,患者初次就诊时身体情况良好,医方错误给予大量输液,导致患者心力衰竭,并且在患者出现平卧明显困难、运动能力明显减低等情况后,仍未予重视,反而让患者离院,最终导致患者死亡。所以,医方要承担赔偿责任。遂将医院诉至法院。庭审中,医方不认可患方陈述的事实,指出患者在首次就诊时拒绝医生开具的检查并签字确认,根据症状考虑为肠胃炎治疗,并嘱患者不适随诊。当日夜间,患者再次就诊,医生根据病情进行相关检查,但患者拒绝,给予对症治疗后患者病情好转离院。第三天中午来院输液时没有不适,后离院回家。患者死亡原因是自身疾病转归,与诊疗行为无关,不同意赔偿。


法院委托第三方鉴定机构对本案进行了鉴定,鉴定意见书结论为,医方对患者病情重视不够,未进行进一步的辅助检查及鉴别诊断,使患者丧失了及时明确诊断和正确救治的可能性。患者的死亡与医方的医疗行为存在不能完全除外的因果关系,建议医方承担轻微责任。 最终法院按照20%的责任比例判决医方赔偿死亡赔偿金、丧葬费、尸检费、精神损害抚慰金等各项费用共计26万余元


免费给患者做检查能否规避风险?


在微信上看到了这样一篇文章,大致是说一位急诊科医生接诊一名疑似心肌梗死的患者,但患者认为自己心脏没有问题,拒绝做心电图检查。在医生与患者反复沟通无果的情况下,医生当机立断免费给患者做心电图,结果发现患者真的为急性心肌梗死。在诊断后,患者才意识到病情严重性,积极配合医生诊治。这位同行的做法可不可取暂且不论,但这种方法确实是规避了诊疗风险,医生准确的判断+重要的检查免费做,确实能够减少误诊、漏诊几率。但是,医院财务怎么看?


对于自己科室可以做的检查采用免费的方式,检验科或者放射科必须的检查也能免费吗?


笔者也曾遇到过本案中类似的患者,八十多岁,腹痛、恶心、呕吐、心悸、乏力,首先就应该考虑心绞痛、心肌梗死。心电图当然是最便捷的,且比较有效的筛查方式。但是,患者拒绝,他感觉心脏没事。笔者特别不能理解一个公费医疗的患者,在不需要考虑价格的情况下,为什么就非要拒绝一种无创的检查。但面对高风险,绝对不能低头。在苦口婆心劝导后,患者仍坚持,最终笔者爆发了。明确表示,如果不做心电图,其他的诊治将不再继续,愿意去哪家医院就诊就去哪里吧!签字拒绝都不好使。患者没有典型的心绞痛症状,也没有足够的理由怀疑患者发生心肌梗死,一直坚持患者检查是为求安心,一个如此高龄的患者,伴有多种疾病,如何能排除心脏的原因。


签字拒绝检查能不能免除医方责任?


拒绝检查是临床上常见情况,多数是因为患者对病情的认识与医生不同,处于怕麻烦、省钱的考虑,患者往往比较抵触检查。不可否认,有些时候医生会有一些防御性医疗行为,当防御过当后就表现为过度医疗。但临床情况总是复杂多变的,往往在防御性医疗的同时可以有意外收获,避免了许多可能的误诊。


在医生为了诊断或鉴别诊断开具检查时,如果患者或家属坚决拒绝检查,需要签字拒绝。这种签字代表了患方的知情选择,当然很多时候这种选择是错误的,但签字确实能使医方规避一定的风险,免除一定的责任。为什么说是“一定的”,就是因为这种免责责任绝对不是100%。妄想用一个签字就规避整个诊疗行为的风险是不可能的,在临床实践中需要注意一下几点:


1. 患方是否充分得知了拒绝检查的风险


很多患者家属在检查的时候严词拒绝,但一旦患者出了事情,就一脸无辜地分辨说根本不知道这个检查那么重要,医生当时就没说!所以,在签字为证之前,医生除了要记录患者拒绝哪些检查,还要写明可能的风险,以及患者或家属已明确知道风险。


2. 拒绝检查绝对不是一签了之,要反复签


一个签字拒绝的表态能管多久,当天、24小时还是数天?这个没有一个标准的答案。对于危重症患者、临床诊断不明确、病情不稳定的患者,临床通常的处理方法是反复签,病情稍有变化,临床决策不定需要辅助检查给予提示,治疗效果不佳等等所有病情变化或不变化的情况,都需要再次告知,再次签字。而且每次告知签字仍旧要写明必要性,以及拒绝检查可能带来的风险。


3. 注意观察病情变化并详细记录


由于没有了必要的辅助检查,病情判断显得更加扑朔迷离。这时,会对医方的病情观察提出更高的要求。一旦出现纠纷,病情的密切观察、记录会作为诊疗行为是否存在过错的重要考虑指标。不但包括院内观察的记录,如果离院,还要清楚告知离院后的注意事项,一定要告知随诊,并且记录在病历中。


4. 提高临床判断的能力和水平可大大规避风险


如果不检查就能准确诊断,并且能正确治疗,能大大规避风险。因此,练就透视眼、顺风耳、计算机脑非常重要。


5. 不配合的患者转到大医院去


完全和医生对着干的患者风险太大,什么都拒绝还要求特别高。只能转到大医院去学学守规矩和尊重医生。一方面,三甲医院的权威性患者可能更能接受意见;另一方面,三甲医院医生的丰富经验,可使经验性治疗更见效。


不能完全除外的因果关系是个什么鬼?


不能完全除外的因果关系常是医院赔偿不断的原因,因为只要有过错、损害后果和因果关系,医院就要担责。说起过错,很多医生说,鸡蛋里面挑骨头,不可能挑不出错来。因此,一旦患者出现了损害后果,就离赔偿不远了。除非医方有足够的证据证明损害后果与医方诊疗行为无关,否则就会被扣上不能完全除外的因果关系,最少也认定轻微责任,赔偿10%~20%。


本案中,鉴定专家认定医方在患者二次就诊的时候没有进一步辅助检查及鉴别诊断,并且缺乏治疗期间以及离院时的病情记录。证明医方对患者的重视不足,未能及时发现患者的病情变化,丧失了及时明确诊断和正确救治的机会。


对于过错如果还是不能认可,那么跳过诊治过程从结果看。患者尸检确认死因是因为急性左心衰、肺水肿,而就发生在输液治疗后的几个小时。能达到致死的左心衰,一定会有一些症状提示,并且输液速度常是加重心衰的原因。这么重的患者,医方没有发现心血管系统任何的蛛丝马迹,没有做相应的检查或治疗,很难辩解成功。

刚当医生的时候每天都怕得要死,生怕做得不对纠纷缠身。于是,请教当时科里的副主任医师李大哥如何规避风险。本以为这个经验丰富的上级医师能传授一些要点,结果李大哥就深情地说了一句话——常在河边走,哪能不湿鞋。


医疗行业就是这样一个高风险行业,即使是顶尖的医学精英也不能隔绝风险,只是有经验的医生能够更好地躲开陷阱而已。有人评价什么是好医生,那些能平平安安撑到退休的医生就是很厉害的好医生。


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